عوارض تزریق مواد حاجب

درمان واکنش های ناخواسته در برابر مواد حاجب رادیولوژیک

بابک مهشیدفر

استادیار و متخصص طب اورژانس

مواد حاجب رادیولوژیک [(RCM)Radiologic Contrast Media ] جهت افزایش حساسیت و ویژگی تصویربرداری بکار میروند. هیچ گونه منع مطلقی برای مصرف آنها وجود ندلرد. این مواد از راه های مختلفی چون داخل وریدی [intra-venous (IV)], خوراکی, رکتال, داخل مفصلی, داخل نخاعی و داخل شریانی تچویز می شود که بنظر می رسد فراوانی استفاده از روش های مختلف به همین ترتیب کاهش یابد. با توچه به این موضوع و نیز دسترسی سریع به دارو پس از تزریق IV, بدیهی است که عوارض با شیوع, تنوع و شدت بیشتری در این شکل مورد استفاده دیده شود. بنابراین، تمرکز بیشتر مبحث روی شکل IV خواهد بود.

انواع RCM

ترکیبات یونی، نمک هایی با کاتیون سدیم یا مگلومین و آنیون یدینه هستند که درصورت حل شدن در آب، به یون هایی تجزیه می شوند این ترکیبات، قدیمی تر بوده اسمولالیته ای بالاتر از خون دارند و از این رو، احتمال هر نوع واکنش آسیب رسان و عارضه ای بالاتر است. ترکیبات جدیدتر (غیر یونی) درصورت حل شدن در آب، به یونی تجزیه نمی شوند. اسمولالیته آنها نصف اسمولالیته ترکیبات یونی بوده بطور قابل ملاحظه ای گران ترند.

از سوی دیگر، هر دو نوع ترکیبات فوق می توانند مونومر یا دیمر مونومر (دارای 1 در برابر 2 حلقه تری یدو بنزن) باشند که دیمرها مولکول های بسیار آب دوستی بوده تمایل اتصال پایینی به پروتئین دارند و سمیت آنها پایین است.

نمونه هایی از هر نوع در دیاگرام ذیل آورده شده است:

 

بار ید

کل محتوای ید بدن 01/0 گرم می باشد که بیشتر در غده تیروید ذخیره شده است. این مقدار را با بیش از 70 گرم مقایسه کنید که در انژیوگرافی قلب به یکباره وارد بدن می شود. از آنجایی که همه این مقدار، متصل به مولکول های RCM باقی مانده سپس، بطور کامل از بدن دفع می شود، مشکلی در رابطه با بار ید وجود ندارد.

انواع واکنش های آسیب رسان

واکنش های آسیب رسان روی هم رفته در 3-2% بیمارانی که RCM معمول IV دریافت می کنند دیده می شوند. واکنش های آلرژیک در درجه اول و سپس نفروپاتی ناشی از RCM، خطرناک ترین و ترسناک ترین این نوع واکنش هاست که بایستی پیش از تجویز هرگونه RCM، پیش بینی شده علاوه بر تمهیدات لازم جهت کاستن بروز آنها، آمادگی کافی برای اداره و درمان آنها فراهم باشد. بطور کلی، مهم ترین عامل خطرزا برای بروز این واکنش ها، سابقه پیشین واکنش (بویژه حاد) به RCM است. همچنین، این عوارض در افراد با بیماری هایی چون آسم (واکنش های حاد آلرژیک)، دیابت ملیتوس (DM)، بیماری کورونر، نارسایی قلبی (CHF) یا کلیوی (CIN) دارند و نیز مصرف کننده ß بلوکرها (واکنش های حاد آلرژیک) یا متفورمین (CIN) و نهایتا، دو طیف سنی (سالمندان و کودکان) بیشتر بروز می کنند. در مورد آتوپی اتفاق نظر وجود ندارد و بنظر نمیرسد که افراد آتوپیک در معرض خطر بیشتری برای بروز واکنش های حاد آلرژیک باشند.

واکنش های حاد آلرژیک

خطرناک ترین و شدیدترین شکل واکنش های حاد آلرژیک از نوع آنافیلاکسی یا با شدت کمتر، آنافیلاکتوید ایدیوسنکراتیک بوده بروز آنها ناگهانی، غیر قابل پیش بینی و یا پیشگیری است و معمولا درحین یا بلافاصله پس از تجویز RCM رخ می دهند و به دوز تجویزی وابسته نمی باشند.

روش پیشگیری از این عوارض، سلیقه ای بوده بیشتر بر اساس استفاده از ماده با اسمولالیته پایین، گلوکوکورتیکوید، H1 بلوکر و درصورت امکان، افدرین می باشد. این اقدامات فراوانی واکنش های آسیب رسان را از 9/1% به 5/0% کاهش داده ولی در 10-5/0% موارد با شکست مواجه شده است. یک نمونه درمان پیشگیرانه شامل پردنیزولون خوراکی (50 mg؛ 1، 7 و 13 ساعت پیش از تجویز RCM)، دیفن هیدرامین خوراکی (50 mg؛ 1 ساعت پیش از تجویز RCM) و افدرین خوراکی (25 mg؛ 1 ساعت پیش از تجویز RCM) است که افدرین بهتر است در بیماران قلبی- عروقی مورد استفاده قرار نگیرد.

بیشتر واکنش های حاد آلرژیک از نوع غیر ایدیوسنکراتیک بوده در مقایسه با عوارض فوق الذکر، وابسته به دوز، مرتبط با ترکیب شیمیایی، غلظت، حجم و مقدار RCM و سرعت تجویز دارو می باشند و احتمال و شدت بروز آنها با تکرار دوز دارو افزایش می یابد؛ بنابراین، می توان اقداماتی جهت کاهش بروز یا شدت آنها انجام داد. این واکنش ها در هر زمانی پس از تجویز دارو می توانند رخ دهند. احساس گرما، احساس طعم فلز در دهان، برادیکاردی، واکنش های وازوواگال و نروپاتی، نمونه هایی از تظاهرات بالینی چنین عوارضی می باشند؛ هرچند که توانایی آسیب RBCها و سلول های اندوتلیال توسط واکنش های هیپراسمولار نیز وجود دارد.

شدت واکنش های آلرژیک

انجمن های رادیولوژی واکنش های حاد آلرژیک را برحسب شدت به سه دسته مینور، متوسط و ماژور تقسیم بندی کرده اند.

شیوع واکنش های خفیف 10-5% با مونومرهای یونی و 4-2% با مونومرهای غیر یونی بوده با براروختگی، تهوع/ استفراغ، خارش، کهیر خفیف، درد بازو و سردرد تظاهر می یابند. این واکنش ها عموما خود محدود، خفیف و مختصر بوده نیاز به مداخله ای جز اطمینان بخشی ندارند؛ آنتی هیستامین، بنزودیازپین ویا ضد درد خوراکی ممکن است برحسب نیاز تجویز شود.

واکنش های متوسط در 2-5/0% موارد استفاده از مونومرهای یونی (¼ این میزان با مونومرهای غیر یونی) دیده می شود و هیپوتانسیون یا برونکوسپاسم به همراه درجات شدیدتر واکنش های خفیف که ذکر شد، می تواند تظاهر یابد. تجویز اپی نفرین و استرویدها برای برونکوسپاسم شدید، آنتی هیستامین ها برای کهیر و بنزودیازپین ها برای اضطراب لازم است.

واکنش های شدید یا تهدید کننده حیات با برونکوسپاسم شدید، ادم حنجره ویا ریه، دیس ریتمی و ایست تنفسی و یا قلبی مشخص شده میزان بروز آنها با مونومرهای یونی، 2/0% و با مونومرهای غیر یونی 04/0% است؛ 100-94% واکنش های شدید و کشنده درعرض 20 دقیقه پس از تزریق بروز می یابند. درمان درست و کامل آنافیلاکسی لازم است که ذیلا بتفصیل به آن خواهیم پرداخت.

فراوانی بروز علایم و نشانه ها

بطور کلی، آنافیلاکسی با هر علتی بروز کند، تظاهرات بالینی متنوعی می تواند ایجاد کند. هرچند که چنین رسم است که لفظ آنافیلاکسی فقط درصورت بروز برونکوسپاسم و یا اختلال همودینامیک به کار رود، ولی هرگونه یافته بالینی دور از محل برخورد با آنتی ژن بایستی یک تظاهر سیستمیک در نظر گرفته شده برخورد درمانی عینا همانند یک آنافیلاکسی تیپیک بطور کامل اجرا شود. در حقیقت مرز بین تظاهرات سیستمیک و آنافیلاکسی به هیچ وجه مشخص نیست و از طرف دیگر، درمان درست و بموقع هر دوی آنها درصورت تشخیص درست، نجات دهنده و بدون عارضه است. خلاصه ای از تظاهرات بالینی آنافیلاکسی در جدول ذیل آورده شده است.

فراوانی

علامت/نشانه

فراوانی

سیستم درگیر

50-45%

تنگی نفس؛ ویز

60-40%

تنفسی

60-50%

انژیوادم راه هوایی فوقانی

20-15%

رینیت

هیپوتانسیون؛ سیاهی رفتن چشمها؛ سنکوپ

35-30%

قلبی- عروقی

تهوع/ استفراغ؛ اسهال؛ کرامپ

25-20%

گوارشی

90-85%

کهیر ویا انژیوادم

90%

پوستی

55-45%

برافروختگی

5-2%

خارش بدون بثورات

8-5%

سردرد

متفرقه

6-4%

درد پشت جناغ

2-1%

تشنج

 

کمک کننده ترین یافته بالینی تظاهرات پوستی است که زود هنگام و براحتی شناسایی می شود؛ ولی دو مشکل عمده در این رابطه وجود دارد. یکی این که، همان گونه که از جدول بالا برمی آید، در 10% موارد پوست درگیر نیست و در نزدیک به 5% موارد نیز، فقط بصورت احساس خارش است و دیده نمی شود و بایستی پرسیده شود. دیگر آن که، تقریبا تمامی مراقبین بهداشتی- درمانی بویژه پزشکان، تظاهرات پوستی را جدی تلقی نکرده با آن همانند یک تظاهر سیستمیک یا آنافیلاکسی برخورد نمی کنند. تظاهرات آتیپیک مانند یافته های گوارشی و یا آنچه که بعنوان متفرقه آورده شده است به تنهایی، شک هیچ کسی را درمورد آنافیلاکسی بر نمی انگیزد مگر این که ظرف مدت کوتاهی پس از برخورد با آنتی ژن رخ دهد.

برخورد درمانی

اصول مراقبت شامل تریاژ سریع و پایدارسازی اولیه، پایش (مونیتورینگ) علایم حیاتی، قلبی و پالس اکسیمتری حتی در موارد خفیف، اداره سریع راه هوایی درصورت نیاز، گرفتن یک تاریخچه مناسب و شرح ماوقع و آگاهی از بیماری ها بویژه آسم و داروهای مصرفی بویژه ß بلوکرهاست. همان گونه که قبلا نیز ذکر شد، فقدان تظاهرات پوستی برضد تشخیص است ولی رد کننده آن نیست. تشخیص صرفا بالینی است و در حال حاض، هیچ آزمایشی کمک کننده نیست.

ارزیابی و پایدارسازی راه هوایی، تهویه تنفسی و وضعیت گردش خون (ABC) خط اول درمان را تشکیل می دهند. شرایط راه هوایی مانند یک بیمار دچار سوختگی مسیر راه هوایی بوده از این رو، لوله گذاری زود هنگام داخل تراشه ممکن است اجتناب ناپذیر باشد؛ هرچند که، برخلاف مورد سوختگی، تجویز درست و بموقع اپی نفرین می تواند این امر را منتفی کند. استفاده از یک لوله تراشه کوچکتر از معمول، ممنوعیت استفاده از داروهای آرام بخش و خواب آور (احتمال بالاتر شکست لوله گذاری داخل تراشه)، دردست داشتن یک راه جراحی جایگزین (مانند کریکوتیروتومی) و اطلاع هرچه سریعتر به سرویس های بیهوشی و گوش و گلو و بینی (ENT) اصولی هستند که بایستی رعایت شوند. صرف نظر از میزان اشباع اکسیژن خون شریانی (SPO2)، اکسیژن مکمل به همگی بیماران بایستی تجویز شود. تا 30% حجم گردش خون می تواند در 10 دقیقه اول وارد فضای سوم شود؛ از این رو، همگی بیماران باید کریستالوید داخل رگی (1 لیتر در بزرگسالان و 20 mL/kg برای کودکان؛ تکرار درصورت نیاز) دریافت کنند. اپی نفرین تنها دارویی است که در خط اول درمان قرار دارد و همان گونه که اشاره شد، تجویز درست و بموقع آن می تواند نیاز به اقدامات دیگر را مرتفع نماید. آنتی ژن زدایی عملا ممکن نیست، چرا که معمولا بیمار همه دارو را قبلا دریافت نموده است؛ هیچ داروی آنتی ژنیک بیشتری نباید وارد بدن بیمار شود.

اپی نفرین

هیچ کس در مورد تاثیر و لزوم استفاده از اپی نفرین شکی ندارد ولی، ترس بی مورد از عوارض احتمالی آن باعث شده بسیار کمتر از موارد لازم توسط مراقبین بهداشتی- درمانی حتی پزشکان و حتی تحت پایش دقیق و مداوم علایم حیاتی و مونیتورینگ قلبی تجویز شود. هیچ شرایطی حتی انفارکتوس قلبی (MI) دقایقی پیش و یا فشار خون بالا، منع مطلقی برای تجویز این دارو نیست. درصورت بلوک ß (خطر کریز هیپرتانسیون) یا حساسیت شدید به سولفیت ها (موجود در داخل آمپول اپی نفرین)، احتیاطات لازم شامل استفاده از کمترین دوز و پایش دقیقتر و طولانی تر لازم است.

درحال حاضر، تجویز زیر جلدی (SQ) اپی نفرین بعلت احتمال بالای اختلال جذب آن، جای خود را به شکل عضلانی (IM) داده است. عضله vastus lateralis (محل تلاقی جلو و بیرون ران؛ شکل زیر) مناسب ترین جای تزریق می باشد.

                                   

دوزهای مختلفی در مراجع گوناگون از 2/0 تا 1 میلی گرم برای بزرگسالان ذکر شده است؛ ولی،0.3-0.5 mg  (0.3-0.5 mL از محلول 1:1000 یا 3-5 mL از محلول 1:10,000) مناسب ترین دوز بنطر می رسد. دوز آن در کودکان 0.01 mg/kg، (0.01 mL/kg از محلول 1:1000 یا 0.1 mL/kg از محلول 1:10,000)؛ حداکثر 0.3 mg می باشد. اپی نفرین درصورت عدم پاسخ یا عود علایم، هر 5 دقیقه قابل تکرار است.

در حضور بلوک ß، آنافیلاکسی می تواند شدیدتر بروز کرده پاسخ خوبی به اپی نفرین دیده نشود و یا تحریک α و تحریک رفلکسی واگ برجسته شده در اثر افزایش آزادسازی واسطه ها، برونکوکنستریکسیون، برادیکاردی و وازوکنستریکسیون کرونری ایجاد شده عوارض جدی دیده شود. بنابراین، توصیه می شود از نصف دوز معمول اپی نفرین و یا گلوکاگن بجای اپی نفرین (دوز آن متعاقبا ذکر خواهد شد) استفاده شود.

درمان کمکی

خط دوم درمان را داروهایی تشکیل می دهند که شروع اثر آهسته تری داشته از این رو، بهیچ وجه جایگزینی برای اپی نفرین نیستند. مهمترین نقش این داروها پیشگیری از عود آنافیلاکسی است و در کنار اپی نفرین، سرعت و تاثیر درمان را بیشتر می کنند. آنتی هیستامین ها، کورتیکوسترویدها، برونکودیلاتورهای استنشاقی و گلوکاگن می توانند بر حسب مورد، تجویز شوند.

از آنتی هیستامین ها (H1 بلوکرها)، دیفن هیدرامین IV درمان انتخابی است که دوز آن 50 mg (1 mg/kg تا حداکثر mg 50 برای کودکان) می باشد. بدلیل نبود این دارو در ایران، کلرفنیرامین IV mg 10 (0.2 mg/kg تا حداکثر mg 10 برای کودکان)، کلماستین IV mg 2 (1 mg برای کودکان 12-6 ساله)، پرومتازین عضلانی mg 25-50 (فقط برای بزرگسالان؛ البته اشکال خارجی می توانند IV تجویز شوند) و یا نهایتا، کلرفنیرامین خوراکی 50 mg (20 mL از الگزیر، 0.4 mL/kg تا حداکثر 20 mL برای کودکان) درصورت مناسب بودن شرایط هوشیاری و ABC بیمار، می تواند جایگزین آن شود. نسل جدید H1 بلوکرها بدلیل نداشتن شکل تزریقی و محدود بودن اطلاعات و تجربه در مورد آنها، فعلا استفاده ای ندارند.

بلوک توام H2 در کنار H1، تاثیر آن را افزایش می دهد. رانیتیدین IV 50 mg 1 mg/kg) تا حداکثر 50 mg برای کودکان) داروی انتخابی بوده درصورت موجود نبودن آن، سایمتیدین IV 300 mg (4-8 mg/kg تا حداکثر 200 mg برای کودکان) می تواند مورد استفاده قرار گیرد. مصرف سایمتیدین در سالمندان (بدلیل عوارض جانبی)، بیماری های متعدد (بدلیل تداخل با بسیاری از داروها)، اختلال کلیوی و یا کبدی و درصورت بلوک ß (بدلیل طولانی کردن متابلیسم ß بلوکرها و آنافیلاکسی) ممنوع است.

شروع اثر کورتیکوسترویدها 6-4 ساعت پس از تجویز بوده (حتی درصورت تزریق IV) مهمترین نقش آنها پیشگیری از آنافیلاکسی راجعه است. متیل پردنیزولون IV 125 mg  (2 mg/kg تا حداکثر 125 mg  برای کودکان) انتخاب اول بوده درصورت موجود نبودن آن، هیدروکورتیزون IV 300 mg  (5 mg/kg تا حداکثر 300 mg برای کودکان) مورد استفاده قرار می گیرد؛ احتباس مایعات می تواند در بیماران خاص مساله ساز شود.

در بیماران آسمی، یا درصورت وجود یافته های برونکوسپاسم (خس خس سینه، ویز و یا بازدم طولانی) حتی بدون سابقه آسم، برونکودیلاتورهای استنشاقی مانند اسپری سولفات آلبوترول (سالبوتامول) 6 پاف هر 20 دقیقه و درصورت برونکواسپاسم شدید و مقاوم، به همراه اسپری ایپراتروپیوم بروماید (آتروونت) 6 پاف هر 30 دقیقه (ترجیحا بوسیله spacer) و نیز یک دوز منفرد 2 گرمی (25-50 mg/kg برای کودکان) سولفات منیزیم IV درعرض 30-20 دقیقه توصیه می شود.

گلوکاگن IV درصورت بروز آنافیلاکسی مقاوم به اپی نفرین بویژه درصورت بلوک ß استفاده داشته دوز آن 1-2 mg  (20-30 μg/kg؛ حداکثر 1 mg در کودکان) است که درعرض 5 دقیقه انفوزیون شده سپس انفوزیون مداوم IV با سرعت 5-10 μg/min ادامه می یابد. بدلیل کاهش تون اسفنکتر تحتانی مری (LES) مراقب برگشت محتویات معده و آسپیراسیون بیمار باشید.

پیشگیری

بهترین راه پیشگیری از واکنش های حاد آلرژیک، استفاده بجا و درست از مواد آنتی ژنیک است تا در معرض قرار گیری افراد به حداقل برسد. پزشکان بایستی بدون دلیل، موارد زیادی از تصویربرداری بویژه با ماده حاجب درخواست نکنند و در شرایط ویژه حتی الامکان از روش های تشخیصی کمتر تهاجمی چون اولتراسوند یا MRI استفاده کنند. درصورت لزوم استفاده از RCM، حتی الامکان از داروهای غیر یونی با اسمولالیته های پایین تر و حداقل دوز ممکن استفاده شود. با وجود تمام این مسایل، گاهی انجام CT اسکن با RCM حتی برای یک بیمار با سابقه پیشین یک واکنش حاد آلرژیک، ممکن است اجتناب ناپذیر باشد. در چنین شرایطی، تجویز پیشگیرانه یک H1 بلوکر، یک H2بلوکر و یک کورتیکوستروید IV (با دوزهای فوق الذکر) بهمراه 0.25 mg اپی نفرین 1:1000 SQ پیش از تزریق RCM، کمک کننده است. انجام تست های پوستی یا ملتحمه ای بهیچ وجه کمک کننده نبوده می تواند خطرناک باشد و از این رو، توصیه نمی شود. استفاده از MRI با ماده حاجب می تواند به این روش پیشگیری ارجح باشد.

خروج RCM از رگ (extra-vasation)

خروج RCM از رگ می تواند طیفی از عوارض چون درد سوزشی و ادم خفیف تا آسیب شدید بافتی با تاول، تخریب و کندگی پوست و سندرم کمپارتمان ایجاد کند. یک رگ گیری خوب و مطمئن پیش از تجویز RCM، بهترین راه پیشگیری بوده درصورت حجم اکستراوازه بیشتر از 30 mL (RCM یونی) یا 100 mL (RCM غیر یونی)، مشاوره جراحی ترمیمی لازم است.

نفروپاتی ناشی از RCM [(CIN)Contrast Induced Nephropathy ]

علت این نوع نفروپاتی نامعلوم بوده احتمال دارد هیپوکسی ناحیه ای ناشی از کاهش پرفوزیون کلیوی و نیز سمیت مستقیم کلیوی باشد. کراتینین سرم (Cr) درعرض 24 ساعت بالا رفته در 7-3 روز به اوج می رسد و نهایتا درعرض 2-1 هفته به سطح طبیعی پیشین برمی گردد.

احتمال بروز آن در افراد با بیماری مزمن کلیوی، DM، CHF، LV EF < 40%، پرفشاری خون (HTN)، هیپوتانسیون، انمی، سن بالا و یا مصرف مدرها، داروهای ضد التهابی غیر استرویدی (NSAIDs)، داروهای نفروتوکسیک و سیتوتوکسیک بالاتر بوده با حجم و اسمولالیته RCM نسبت مستقیم دارد.

بهترین راه پیشگیری از CIN هیدراسیون کافی است و این تنها راهی است که تاثیر آن ثابت شده است. سالین نرمال (NS) بهترین محلول در دسترس است ولی در چند مطالعه، محلول بیکربنات سدیم ایزوتونیک تاثیر بهتری داشته است که روش تهیه و تجویز آن در ذیل آورده می شود:

150 mL از 1 L محلول D5W با 3 ویال بیکربنات سدیم 8.4% جایگزین شده 3 mL/kg از این محلول برای 1 ساعت پیش از تجویز و 1 mL/kg/h از آن برای 6 ساعت پس از تجویز RCM انفوزیون می شود. میزان بروزCIN ، 7/1% در مقایسه با 6/13% با NS بوده است.

از اثر آنتی اکسیدان و وازودیلاتاتوری N استیل سیستئین (NAC) نیز استفاده شده در حال حاضر، تنها داروی مورد استفاده همگانی است. استفاده درست از آن، میزان CIN را به ¼ مواردی که فقط NS دریافت می کنند، کاهش می دهد. دوزهای گوناگونی مطرح شده1200 mg  خوراکی دو بار در روز (bid) از 1 روز پیش از تجویز تا 1 روز پس از تجویز RCM بنظر می رسد موثرتر از سایرین باشد. در تصویربرداری های اورژانس، 150 mg/kg، IV نیم ساعت پیش از تجویز RCM روش انتخابی است.

ادعاهایی در مورد اسید اسکوربیک و استاتین ها نیز وجود دارد که اثبات نشده است.

تجمع متفورمین

متفورمین دارویی است که در DM نوع 2 زیاد مورد استفاده داشته تجمع آن در اثر اختلال عملکرد کلیوی بدنبال تجویز RCM می تواند اسیدوز لاکتیک بالقوه کشنده ای ایجاد کند. اگرچه بر اساس راهکارهای سازمان غذا و داروی آمریکا، افراد فاقد هرگونه بیماری غیر از DM بدون عارضه و دارای عملکرد طبیعی کلیوی، نیازی به قطع متفورمین نداشته برای سایرین دسترالعمل هایی ذکر شده است، قطع متفورمین 48 ساعت پیش ازتجویز RCM و شروع مجدد پس از حصول اطمینان از عملکرد کلیوی برای همگی مصرف کنندگان این دارو توصیه می شود.

RCM گوارشی

خطر آسپیراسیون مهمترین عارضه احتمالی تجویز گوارشی  RCMاست که بایستی در بیمارانی که راه هوایی و یا هوشیاریشان کاملا مطمئن نیست، مورد نظر قرار گیرد. با وجود جذب بسیار اندک دارو، خطر هرچند بسیار پایین واکنش آنافیلاکتوید غیر وابسته به دوز وجود دارد. خروج RCM از داخل دستگاه گوارش می تواند واکنش های التهابی ایجاد کند که درصورت استفاده از ترکیبات یدینه در مقایسه با باریم می تواند مساله ساز باشد.

References:

  1. Up to date
  2. Evidence based medicine
  3. Tintinalli’s emergency medicine: a comprehensive study guide; Judith E. Tintinalli; 7th ed. ; 2011
  4. Wilderness Medicine; Paul S. Auerbach; fifth ed. ; 2007

اخبار عمومی

تور AOCR 2014  آسیا- اقیانوسیه ژاپن

تور AOCR 2014 آسیا- اقیانوسیه ژاپن

طی مذاکره با آژانس فطرس و بررسی شکایت دوستان در م...
انعکاس بین المللی فشارهای اقتصادی بر پیکر تصویربرداری پزشکی ایران

انعکاس بین المللی فشارهای اقتصادی بر پیکر تصویربرداری پزشکی ایران

انعکاس بین المللی فشارهای اقتصادی بر پیکر تصویربر...
دیدار دکتر زالی با اعضای ستاد ترویج اخلاق سازمان نظام پزشکی

دیدار دکتر زالی با اعضای ستاد ترویج اخلاق سازمان نظام پزشکی

رئیس کل سازمان نظام پزشکی در دیدار با اعضای ستاد...
مکاتبه سازمان نظام پزشکی برای مالیات پزشکان

مکاتبه سازمان نظام پزشکی برای مالیات پزشکان

برای دانلود فایل اینجا را کلیک کنید
دفاعیه انجمن برای پرونده سازمان تعزیرات حکومتی - 92/3/4

دفاعیه انجمن برای پرونده سازمان تعزیرات حکومتی - 92/3/4

رئیس محترم شعبه 55 سازمان تعزیرات حکومتی تهران بر...
اطلاعیه وزارت بهداشت در مورد آموزشهای آزاد

اطلاعیه وزارت بهداشت در مورد آموزشهای آزاد

اطلاعیه وزارت بهداشت در خصوص حدود وظایف و نحوه فعا...
مکاتبه رسمی انجمن برای افزایش تعرفه های رادیولوژی سال 93

مکاتبه رسمی انجمن برای افزایش تعرفه های رادیولوژی سال 93

جناب آقای دکتر جهانگیری معاون محترم نظارت و برنامه...